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保险课堂 | 意外伤害险中的“伤害”怎么认定?

美骑保险君的保险课堂又开课啦!上周有小伙伴留言让保险君讲讲啥叫“意外伤害、意外医疗、医保内用药”,保险君既然答应了,就要说到做到,安排!

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下面保险君就以常用的单日产品“美骑安心”为例,详细讲解“意外伤害保险”、“意外医疗保险”、“社保内用药”的相关赔付事项。

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【意外伤害保险】

以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险。

解析:

也就是说只有在因意外事故导致死亡或残疾的情况下才会赔付。比如在日常生活中摔伤手,经过治疗后,没有落下残疾或导致身故,就不会使用到这个条款,这里的伤害指的是“身故”或“残疾”,而且这是赔付型条款,是认定伤害事实之后一次性赔付,不需要提供发票。

残疾赔付比例:

按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》,残疾程度共分为十级,最重为第一级,最轻为第十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级间保险金给付比例相差10%

案例:

2019年8月9号10点左右,被保险人小明在活动现场摔跤,导致脾肺损伤,需进行手术切除,属于8级残疾。根据他投保的“美骑安心计划二”的赔付条款,他的保险金给付比例为30%,获赔付意外伤害残疾保险金:160000*30%=48000元。

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意外医疗保险

意外事故导致产生合理且必要的医疗费用,保险公司将在约定的保障范围与保障金额范围内,依据保险合同约定承担相应的保险金给付责任。

解析:

即发生意外事故受伤,在医院治疗之后,把发票拿到保险公司报销,报销的最高额度不能超过条款额度。

案例:

2019年8月9号10点左右,被保险人小明在活动现场摔跤,导致脾肺受伤,需住院治疗,治疗费用总额为3万余元。由于他购买了“美骑安心计划二”,获保险赔付医疗费20000元

【社保内用药】

报销社会医疗保险主管部门规定的可以报销的合理且必要的医疗费用。

解析:

社保报销的药物分为三类:甲类药、乙类药和丙类药,其中纳入基本医疗保险给付范围内的药品,有甲类和乙类两种。

甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。甲类药物在临床使用的时间相对较短,安全性略低,因此被标红色警示(红底白色OTC标志)。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小,因此被标为绿色(绿底白色OTC标志)。这类药物的费用先由职工自付一定比例后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,按规定予以支付。

丙类药物医保不予报销,全部由个人承担,比如保健药品。

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上图中,有红、蓝方框标示的皆为乙类药物,其中蓝色方框内的“灭菌注射用水、醋酸奥曲肽注射液、注射用盐酸瑞芬太尼”,10%自费。红色方框内的“盐酸氢吗啡酮注射液”,100%自费。其余无标示的都为甲类药物,此类药物无需自费。

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▲图为部分医疗材料费

意外医疗报销以医院费用单据为依据,在发生理赔时,想知道自己能获得多少赔付,可以详细研究一下医院费用明细清单。这种清单是保险理赔的重要凭证,一般在医院的打印室等地方打印。

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  • 热门评论
  • 武汉亮哥 2020-05-01 11:41

    要保险公司认定

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    • 美骑保险-小惠 2020-05-04 09:19

      意外伤害中残疾的认定是由残疾人鉴定机构给出的。不是保险公司,保险公司是根据鉴定机构给出的鉴定结果,进行按比例赔付。

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  • 刘子光 优秀评论员 2020-04-30 21:11

    原来医疗,伤害要两个一起入才行啊

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    • 美骑保险-小惠 2020-05-04 09:55

      一般意外保险都是两个都有的,只有极少数只有意外伤害,没有医疗

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  • 全部
  • 云梦没有梦 2020-05-05 14:15

    小明同学太难了

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  • 黑胡椒牛排 2020-05-02 07:52

    一切以本公司解释为主

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  • ♂猪油拌饭♀ 2020-05-01 07:47

    学习了,好有用处啊,学习

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  • 大白不白 2020-04-30 22:17

    医疗,伤害我总算搞明白了

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  • 是二黑呀 2020-04-30 21:58

    多灾多难的小明

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  • 满天都是小星星星星 2020-04-30 21:31

    小明不幸中的万幸…

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  • kingfar 优秀评论员 2020-04-30 17:59

    这些都是正经干货!!

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